Tratamiento de las pesadillas en estrés postraumático

 

La psicoterapia cognitivo-conductual es el tratamiento de elección en el tratamiento de las pesadillas originadas por una situación traumática.

El enfoque conductual sugiere que los síntomas del TEPT surgen tanto del aprendizaje del miedo durante el trauma, a través del condicionamiento clásico, como del mantenimiento del aprendizaje de evitación de las situaciones-estímulo, condicionadas a través del condicionamiento instrumental.


En condiciones normales, las situaciones vividas en la vigilia son interpretadas de acuerdo con los esquemas cognitivos de cada persona, pero cuando el individuo se enfrenta a una situación traumática, como un evento amenazante para la vida o el bienestar de sí mismo o de otra persona, no se logra integrar la experiencia de una forma adecuada, ya que no existen esquemas cognitivos para dicho suceso.

Los procesos de exposición consisten en enfrentar al paciente con información asociada al trauma, con el fin de activar así la memoria traumática y exponer al paciente a sus recuerdos durante un período suficiente para que se habitúe y maneje la ansiedad, pero también para que pueda integrar nueva información correctiva (por ejemplo, que el reexperimentar la pesadilla no significa que el evento vaya volver a ocurrir o que esté ocurriendo en ese momento y que, por lo tanto, deje de percibirlo como una amenaza).

En un comienzo, la presentación de la pesadilla produce un rápido incremento de la ansiedad, para luego estabilizarse y luego de algunos minutos comenzar a descender gradualmente. La ansiedad inicial disminuye con el paso de las sesiones de exposición. Se considera que este tipo de psicoterapia es efectiva, porque:

• La exposición rompe la asociación entre el estímulo y la respuesta emocional condicionada, lo que promueve la extinción de la respuesta por habituación.

• El proceso de confrontar deliberadamente lo temido bloquea el refuerzo negativo conectado al miedo, con anulación cognoscitiva de los pensamientos y sentimientos asociados al trauma.

• El revivir la pesadilla en sesiones terapéuticas da seguridad al paciente, pues la información enviada esta vez será que el sueño displacentero no es peligroso (información correctiva).

• Va relegando el sentido de incompetencia personal y brinda al paciente la sensación de dominio y valor.

Las técnicas de exposición que se han utilizado en el tratamiento de las pesadillas en el TEPT y que han mostrado mejores resultados son:

 - exposición prolongada /inundación (implosión)
- desensibilización sistemática
- desensibilización con movimientos oculares rápidos

Difieren básicamente en la intensidad de la exposición: la primera utiliza la exposición masiva con afrontamiento en la imaginación de la totalidad de las escenas de las pesadillas, y las dos últimas, la exposición gradual, que pasa de las escenas que producen menor ansiedad a las de mayor intensidad.

EXPOSICIÓN PROLONGADA

La terapia de exposición prolongada es una técnica psicoterapéutica basada en la evidencia y avalada por la comunidad científica por su eficacia en el tratamiento del TEPT

La exposición prolongada a los recuerdos traumáticos conduce a una reducción de los síntomas, porque el individuo aprende que los estímulos que le recuerdan el trauma no le causan daño, que recordar el trauma no implica revivir la amenaza, que se puede habituar a la ansiedad mientras permanece próximo a los recuerdos temidos, pues esta no será permanente y que la experiencia de ansiedad no concluye en la pérdida de control que tanto se teme

De esta manera, la exposición da lugar a la mejoría, a causa de dos procesos distintos: por la habituación de la ansiedad y por el aprendizaje de que la exposición no conduce al sujeto a la amenaza.

Cuando la exposición se realiza sobre la pesadilla más temida y se potencia la aparición inicial de sentimientos de ansiedad muy fuertes, se está empleando la modalidad de exposición, que se conoce como implosión o inundación. Utiliza el afrontamiento masivo de las escenas, hasta que la ansiedad se reduce de manera natural por el proceso de habituación. La terapia de exposición puede usarse en personas de todas las edades que hayan experimentado eventos traumáticos diversos, como asalto, robo, violación, combates, etc. Se debe realizar en un ambiente psicoterapéutico seguro.

La persona debe estar en capacidad de recordar los detalles de los sueños traumáticos y ser capaz de tolerar la ansiedad el recuerdo de las pesadillas

DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA

Inicialmente denominada inhibición recíproca, esta técnica está basada en el hecho de que al presentar al paciente un estímulo ansiógeno de forma gradual —en nuestro caso la pesadilla— y asociarlo a otro estímulo incompatible, como es la relajación, la respuesta condicionada (ansiedad) se inhibe paulatinamente.  

Las escenas de los sueños son jerarquizadas desde las que producen menor a mayor malestar, y se trabaja gradualmente con cada una de ellas, alternándolas con relajación.

DESENSIBILIZACION Y REPROCESAMIENTO POR MOVIMIENTOS OCULARES: ESTIMULACIÓN SENSORIAL BILATERAL

El método combina elementos teóricos, derivados de la teoría del apego, del afecto, de los aspectos neurofisiológicos del procesamiento de la información, e integra elementos de varias escuelas psicoterapéuticas, como son la cognitiva, la conductual, la sistémica, la psicodinámica, la gestalt, la programación neurolingüística, entre otras.

En términos generales, la DRMO busca que la información congelada que queda en el cerebro después de un trauma y que se revive de diferentes formas, una y otra vez en el TEPT, sea procesada e integrada adaptativamente en el presente de una forma consciente.

Cuando una persona se expone a un evento traumático, la información que el cerebro recibe no se procesa de igual forma a como se hace con los eventos cotidianos. Debido a la sobrecarga de información y a lo inesperado del suceso, este queda almacenado tal como se experimentó, sin contexto de tiempo y espacio (en la mente del paciente ocurre de forma vívida y exacta una y otra vez).

La DRMO funciona al estimular bilateralmente el cerebro mediante movimientos oculares sacádicos sincrónicos, ya que normaliza las ondas cerebrales en ambas cortezas y resincroniza la actividad de ambos hemisferios. Si la estimulación se realiza en presencia del recuerdo consciente del evento traumático, es posible el reprocesamiento de la información de este último.

La estimulación bilateral puede realizarse con el movimiento de los ojos, escuchando sonidos por ambos oídos o por el golpeteo bilateral de los dedos de la mano (tapping), lo que facilita la activación del cerebro mediante la liberación de acetilcolina y el flujo de nueva información al hipocampo y al cerebro anterior, lo que da como resultado el procesamiento adecuado del recuerdo.

lo que siente una persona con TEPT

Hoy quisiera escribir sobre las víctimas del Tren Alvia que descarriló en Santiago.

Han pasado tres años, y nos han pasado cientos de cosas, buenas y malas, pero debemos tener en cuenta que para estas personas el mundo, en cierta manera se paró ahí, tienen su referente del paso de los días en su situación física o anímica referida a este momento.

Es muy triste que muchos todavía estén sufriendo operaciones o intentando asimilar su nueva condición física, más triste, sin duda, para los que el recuerdo del padre, marido, hijo que ya no está les atormenta cada día.

 

 

Este desgraciado accidente aún no está solucionado: hay juicios y reparto de culpabilidades en un indigno "balones fuera" que no tiene en consideración a la persona ni su sufrimiento. La indemnización, la reparación económica no va a devolverles a estas personas a su vida anterior: ninguno quisiéramos sufrir esto a cambio de todo el oro del mundo, pero el hecho de que no se haya hecho justicia, que tengan que pelear, sufrir, reclamar, pedir, hace a la condición humana cada día más alejada de todo aquello en lo que nos basamos para considerarnos "una especie superior" (¿en maldad? ¿en egoísmo? ¿en falta de empatía?).

Hablo del Tren de Alvia como podría hablar del 11-M, aunque sinceramente creo que los segundos fueron muchos más arropados socialmente por los primeros (excepto en casos sangrantes en que no existió indemnización ni reconocimiento de minusvalía por errores en el juicio que aún no se han subsanado: cierto como la vida misma. Afortunadamente la mujer que sufrió esta situación a pesar de no tener lo que por derecho le correspondía, tiene una dignidad, un amor a la vida y una unión familiar que no se paga con dinero).

Quiero hablaros de los síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático: lo que les acompaña a las víctimas día, tras día, lo que limita y hace su vida triste y angustiosa, lo que les ancla al miedo y al terror. Antes de esto, contaros como una persona me decía: "yo me acuerdo del atentado cada día, al ponerme los audífonos".

Comprendamos por lo que pasa una persona con TEPT, y confiemos en no vernos jamás inmersos en una pesadilla difícil de superar.

Estrés Traumático:

Cuando el individuo ha experimentado, ha presenciado o se ha enterado de “acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás, y la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos.” (DSM-IV, 1994) y como resultado de ello experimenta además tres clases de síntomas:

  1. reexperimentación del hecho traumático

  2. evitación y de embotamiento psíquico

  3. hiperactivación (hyperarousal)

se dice que sufre de un Trastorno por Estrés Post Traumático. Dichos síntomas pueden ser los siguientes:

1 Síntomas de Reexperimetación: estos pueden producirse de variadas maneras

Es de destacar que cada nueva reexperimentación del hecho traumático provoca en el individuo una réplica de la reacción de estrés original frente al trauma, provocando así una retraumatización. De esta manera, el trauma se autoperpetúa. El individuo queda fijado en el tiempo y es continuamente reexpuesto al hecho traumático.

2 Síntomas de Evitación: bajo esta categorización se han agrupado dos tipos de síntomas:

· los de evitación en sentido estricto, que incluyen el esfuerzo por evitar pensamientos, sensaciones, personas, lugares, actividades, hechos etc. que recuerden el hecho traumático

· los de carácter disociativo o de embotamiento psíquico, tales como

a. incapacidad para recordar aspectos significativos del hecho traumático

b. reducción del interés o de la participación en actividades que le resultaban significativas

c. sensación de desapego o enajenación o extrañamiento

d. reducción significativa de la vida afectiva, con incapacidad de experimentar sentimientos positivos

e. sensación de futuro desolador y desesperanza

El individuo desarrolla esta serie de síntomas en un aparente intento de resguardarse de las emociones intolerables, o bien evitando directamente los recordatorios del trauma, o bien anestesiándose emocionalmente, ya sea por medio de mecanismos disociativos o síntomas de amnesia, ya sea por medio de consumo de sustancias, trastornos alimenticios, adicción al trabajo, etc.

3 Síntomas de Hiperactivación

· trastornos del sueño

· trastornos en la concentración

· irritación

· hipervigilancia

· respuesta de sobresalto exagerada

El paciente está siempre en guardia en otro intento de permanecer a salvo de la reexposición al hecho traumático. El paciente traumatizado nunca se siente a salvo, por lo que es imprescindible la construcción de una buena alianza terapéutica como para que el paciente llegue a confiar en el clínico.

Muchos de estos síntomas son a veces confundidos con otros trastornos, como el trastorno depresivo, de somatización, simulación, déficit de atención, personalidad borderline, antisocial, e incluso hasta con algún tipo de trastorno psicótico

Curso

El TEPT es de aparición brusca, pudiendo producirse dicha aparición hasta años después de producido el hecho traumático. El TEPT es un diagnóstico relativamente fácil de hacer cuando el paciente refiere la existencia del hecho traumático. En cambio, cuando los síntomas son de aparición tardía, en muchas oportunidades no es evidente para el paciente la vinculación entre la experiencia traumática y sus síntomas, por lo que el clínico debería investigar siempre la existencia de tales experiencias. La historia de traumas del paciente es un elemento importante en el diagnóstico diferencial y nunca debería ser omitida. A menudo, otro de los obstáculos que encuentra el clínico, es que frecuentemente el paciente evita hacer referencia al hecho traumático para evitar el sufrimiento.

Aproximadamente la mitad de los casos que presentan esta sintomatología, suele resolverse espontáneamente en el lapso de los tres primeros meses. El resto, requieren de atención psicoterapéutica para su resolución. Obvio es decir que cuanto más temprana la intervención, más rápida su resolución. Si la intervención se demora mucho tiempo, el paciente estructura su vida en torno de los síntomas, dañando las actividades sociales, interpersonales, laborales, etc. por lo que la recuperación es más lenta y dificultosa.

Según la literatura científica, hasta un 80% de pacientes diagnosticados con TPET tiene al menos un diagnóstico psiquiátrico más, incluyendo trastornos afectivos (26%-65%), de ansiedad (30-60%), alcoholismo o abuso de drogas (60-80%), o trastornos de personalidad (40-60%) (Friedman, 1996)

Predictores

Uno de los principales esfuerzos de investigación han sido puestos en poder determinar que factores predicen mejor la posibilidad de que alguien expuesto a un hecho traumático desarrolle de un TPET. Se ha hallado que dos son los predictores más precisos:

1. la historia previa de traumas del individuo: es así que quien ha sufrido otros traumas a lo largo de su vida, está más expuesto a desarrollar un TEPT

2. las reacciones disociativas durante e inmediatamente después del hecho traumático. Son aquellos individuos que reaccionan predominantemente con embotamiento emocional, o experimentando el hecho traumático como si le estuviera ocurriendo a otro, no sintiendo dolor, o percibiéndose a sí mismo como desde fuera de su cuerpo.

En el DSM-IV se introdujo un nuevo diagnóstico, el de Trastorno por Estrés Agudo, en que con criterios similares al del diagnóstico de TPET, se pone el acento en los síntomas disociativos (amnesia disociativa, despersonalización, desrealización, etc.)., de tal manera que quien, inmediatamente después de la exposición al hecho traumático desarrolla los síntomas de un Trastorno por Estrés Agudo, está en mayor riesgo de que esos síntomas se perpetúen bajo la forma de un TEPT

Con respecto a las características del hecho traumático tienen más posibilidades de desarrollar un TPET quienes estén expuestos a hechos traumáticos

1. infringidos por la mano del ser humano

2. por familiares directos o personas en las que se debía confiar

3. los que son repetidos y reiterativos

4. sufridos más tempranamente

5. por los que se ha recibido presión al silencio

en contraposición a

 

1. los de carácter natural

 

2. no intencionales

 

3. hechos únicos

 

4. sufridos a edad más avanzada

 

5. de los que se ha podido hablar libremente

 

que tienden a resolverse más benignamente

Trastorno de Ansiedad o de la Memoria

El TPET ha sido clasificado como un trastorno de ansiedad, junto a las fobias, al trastorno por pánico, el trastorno obsesivo compulsivo, ansiedad generalizada, etc. Sin duda que comparte con todos ellos el denominador común de la ansiedad como síntoma predominante.

Por otro lado, también es conceptualizado como un trastorno de la memoria. Las investigaciones sobre la naturaleza de los recuerdos traumáticos, indican que el trauma interfiere en los procesos involucrados en la memoria explícita. Durante la exposición al hecho traumático, el área de Wernicke y Broca (aquella relacionada con la codificación de la experiencia en palabras) prácticamente colapsan, reduciendo su actividad notablemente, según lo revelan los estudios de diagnóstico por imágenes. 

Simultáneamente, aumenta la actividad en el área del hipocampo, área esta que está relacionada con la memoria emocional. Por lo tanto, el hecho traumático queda archivado en la memoria Implícita, y sólo deficientemente en la memoria Explícita o Narrativa. Por esto el trauma es llamado también el terror sin palabras.

Todos los síntomas enumerados más arriba hasta cierto punto parecen contradictorios : quien sufre de un trastorno por estrés post traumático parece haber quedado congelado en el tiempo, fijado al hecho traumático y parece condenado a la dialéctica de, por un lado, revivirlo permanentemente (en un aparente intento de procesarlo o archivarlo) y por otro a evitarlo, olvidarlo, y/o anestesiar sus sentimientos y reacciones para evitar el sufrimiento. Pero dichos síntomas parecen tener una función adaptativa: por un lado, proteger al individuo de la exposición al hecho traumático, y por otro lado, un intento frustrado de integrar la memoria emocional con la memoria verbal.

La memoria Explícita no recuerda, sino que revive, fallando en reconocer que el hecho pertenece al pasado. Sólo la integración de los recuerdos en la memoria Narrativa, permite la desaparición de los síntomas.

 

Este artículo va dedicado a Rosa, Zaida, Margot, Guillermo, Jana, Nora, Susana...y todas aquellas personas que con vuestra esperanza lograsteis que volviera a salir el sol en vuestra vida, dándome una lección de cómo las personas podéis, a pesar del sufrimiento, encontrar nuevamente la ilusión